jueves, 12 de abril de 2012

Características clínicas, diagnóstico diferencial y comorbilidad psiquiátrica de los trastornos de la personalidad

Millon T. y Davis R. (1998) señalan la existencia de cuatro modelos explicativos de las relaciones entre los trastornos de la personalidad (eje II) y trastornos clínicos (eje I),  que si bien los autores reconocen que se pueden dar en diferentes individuos de forma independiente, afirman a su vez, que se podrían aplicar todos a una misma persona en diferentes grados.

El primer modelo es el de vulnerabilidad que intenta explicar cómo los diferentes estresantes psicosociales pueden menoscabar las defensas de la personalidad a diferentes niveles y si el individuo no dispone de las respuestas de afrontamiento adecuadas puede aparecer un trastorno del eje I, es decir, los trastornos de  personalidad pueden predisponer a la aparición de un trastorno del eje I.

Un segundo modelo el de complicación indican que cuando un trastorno del eje I permanece de forma prolongada en el sujeto pueden producirse cambios en la personalidad, en este caso serían los trastornos de eje I los que predispondrían a los cambios de la personalidad en la medida que pueden cambiar el concepto de Si mismo y las expectativas de autoeficacia del individuo.

El tercer modelo es el de patoplasia que señala la importancia de la personalidad como productora de cambios en el desarrollo de un trastorno del eje I, aunque ésta no esté inicialmente implicada y no predisponga al desarrollo del trastorno. No obstante durante el curso del trastorno, éste se encauza por medio de determinadas características de la personalidad.

Por último, el modelo de espectro sugiere que los trastornos de la personalidad y los del eje I pueden concebirse como un continuum que parten del mismo sustrato constitucional.

Millon T. y Davis R.(1998, 2001) sobre la base del modelo de vulnerabilidad, establecen una relación directa entre los trastornos de la personalidad (eje II), los síndromes clínicos (eje I), y los problemas psicosociales y ambientales (eje IV), estableciendo un paralelismo con la personalidad  y el sistema inmunitario como estilos de afrontamiento,  los síntomas clínicos  (p.ej. ansiedad, depresión ) como manifestaciones de una enfermedad (fiebre, tos), y los estresores psicológicos y sociales serían análogos a los agentes infecciosos. 

Esta relación entre distintos ejes, también se analiza en el sistema multiaxial del DSM, estableciéndose 5 ejes diferentes (Eje I: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica, Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental, Eje III: Enfermedades médicas, Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales, Eje V: Evaluación de la  actividad global), siendo un sistema muy adecuado “... para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico” (DSM-IV-TR, 2002, pág 31).

La distinción entre los ejes aunque es de gran ayuda  para la clasificación y diagnóstico, a veces resulta una tarea complicada ya que existen características comunes entre los prototipos del eje I y los trastornos del eje II , Choca y Van Denburg (1998), Hirschfeld (1993).

Existe una extensa bibliografía referente a la comorbilidad entre los  ejes I y II, si bien, se irán examinando exhaustivamente en cada uno de los apartados que analiza de forma independiente cada uno de los trastornos de la personalidad, aunque también es importante señalar que no sólo existe un diagnóstico único de  trastorno de la personalidad sino que en muchos casos el sujeto puede  presentar un   perfil  en el que concurren varios trastornos de la personalidad (Choca, J.P., Van Denburg, E., 1998; Ellis,T.E., Rudd,MD, y cols.1996; Retzlaff,P., Ofman, P.y cols. 1994; Lorr, M. y Strack, S.,1990; Marinangeli, M.G. y cols., 2000)  y como consecuencia se pueden analizar estos perfiles “múltiples” respecto al eje I.  Por ejemplo, Ellis,T.E. y col.(1996) analizan distintos perfiles de personalidad en pacientes externos con riesgo suicida y llegan a diferenciar cuatro perfiles diferentes; a) negativista-fóbico-esquizoide; b) fóbico-dependiente-negativista; c) antisocial y; d) histriónico-narcisista, no hallándose diferencias en cuanto a aspectos demográficos o de inteligencia, pero si encontraron diferencias significativas en la severidad de los síntomas depresivos, desesperanza, ansiedad o abuso de alcohol.

            Skoldo,A.E. y cols. (1995) manifiestan, cómo sujetos con trastornos de ansiedad asociados a trastornos de la personalidad se caracterizan por una cronicidad y bajos niveles de funcionalidad comparados con sujetos con ansiedad sin trastornos de la personalidad asociados.

Una revisión realizada por Corruble y cols (1996)  muestra la relevancia en aspectos clínicos, terapéuticos y de pronóstico en la asociación entre la depresión mayor y trastornos de la personalidad. En esta revisión los autores encuentran que entre el 20% y el 50% de pacientes internos y entre un 50% y un 85% de pacientes externos diagnosticados de depresión mayor cursan con un trastorno de personalidad. Así por ejemplo los más representativos son los trastornos límites (entre un 10 y un 30%), trastorno histriónico (entre un 2 y un 20%), trastorno compulsivo de personalidad (entre un 0 y un 20%) y el trastorno esquizotípico (entre un 0 y un 20%), si bien también indican la prevalencia baja de otros trastornos, a saber: trastorno narcisista y paranoide de personalidad  (menos del 5%) y antisocial (entre el 0 y el 10%)

En esta línea, Kool  y cols (2000) también  indican que los trastornos de personalidad son mucho más comunes entre pacientes con trastornos depresivos y/o distimia, que en sujetos normales. En su estudio con 211 pacientes diagnosticados de depresión mayor encontraron que aproximadamente el 60 % de los sujetos presentaba uno o más trastornos de la personalidad. También Devanand y cols (2000) en un estudio con personas mayores (igual o mayor de 60 años y n = 76) con trastorno distímico señalan que diferentes trastornos de personalidad estaban presentes en un 31,2% de los sujetos siendo el trastorno compulsivo y fóbico de personalidad los mas frecuentes (17,1 % y 11,8% respectivamente).

Turley y cols (1992) en una investigación con 21 pacientes diagnosticados de trastorno bipolar  y usando el MCM-II, llegaron a la conclusión que los diagnósticos de trastornos de la personalidad  que puntuaban más altos eran los trastornos narcisista, antisocial e histriónico.

Un estudio sobre los trastornos de la personalidad premórbida en pacientes esquizofrénicos indican que un 85% presentan trastornos de personalidad, siendo los más frecuentes el TP evitativo (32,5%), el TP esquizoide (27,5%), TP paranoide (20%), TP dependiente (20%) y esquizotípico (12,5%), si bien en la mayoría de los pacientes se pudieron diagnosticar de manera simultanea dos o más TP (47,5%), siendo la combinación más frecuente evitativo-esquizoide-esquizotípico (Rodríguez y González, 2000). En esta línea se puede observar cómo tanto el TP esquizoide y el TP esquizotípico puede ser considerado como parte del espectro de la esquizofrenia (Sass y Jüneman, 2001).

Es interesante destacar, respecto a la frecuencia de aparición de los trastornos de la personalidad respecto al sexo, cómo algunos trastornos de personalidad son más frecuente en varones (esquizoide, antisocial, narcisista y obsesivo compulsivo), otros lo son en mujeres (límite, histriónico y dependencia) y otros están distribuidos aproximadamente por igual (evitativo),  Pérez, A. (2004)

            Por último, como indican Quiroga y Errasti (2001), haciendo referencia a T. Millon, en cuanto a la comorbilidad entre trastornos de la personalidad y síndromes clínicos, debe tenerse en cuenta que son los mismos los trastornos-estilos de la personalidad el eje central de la psicopatología, de forma que (pág. 11): “los TTPP serían el origen y el contexto de los síndromes clínicos, cuyo sentido último vendría dado precisamente por la personalidad en la que aparecen, bien como agudización más o menos novedosa de sus características ya problemáticas previas en cuanto que permanentes, bien como efecto colateral de las vulnerabilidades de la personalidad del paciente. Considerándolos de esa forma, los TTPP serían algo más que una mera «comorbilidad» de los síndromes clínicos.






Dr José María Hernández. Psicólogo Clínico y Sexólogo. Clínica mensalud Plasencia. Cáceres. www.mensalud.es

1 comentario:

  1. Estupendo post sobre personalidad y comorbilidad. Lo único que he echado en falta es alguna referencia, pero de cualquier modo me ha gustado mucho.

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