Ponencia Emilio Duró - Optimismo e Ilusión

Ponencia de Emilio Duró sobre Optimismo e Ilusión.



Dr José María Hernández. Psicólogo Clínico y Sexólogo. Clínica mensalud Plasencia. Cáceres. www.mensalud.es

Criterios diagnósticos de los TP según CIE-10 y DSM-IV

Criterios diagnósticos de los trastornos de la personalidad.

DSM-IV: http://148.228.156.172/DSMIV/DSMIV/TPERSON.PDF

CIE-10: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_36.htm



Dr José María Hernández. Psicólogo Clínico y Sexólogo. Clínica mensalud Plasencia. Cáceres. www.mensalud.es
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Características clínicas, diagnóstico diferencial y comorbilidad psiquiátrica de los trastornos de la personalidad

Millon T. y Davis R. (1998) señalan la existencia de cuatro modelos explicativos de las relaciones entre los trastornos de la personalidad (eje II) y trastornos clínicos (eje I),  que si bien los autores reconocen que se pueden dar en diferentes individuos de forma independiente, afirman a su vez, que se podrían aplicar todos a una misma persona en diferentes grados.

El primer modelo es el de vulnerabilidad que intenta explicar cómo los diferentes estresantes psicosociales pueden menoscabar las defensas de la personalidad a diferentes niveles y si el individuo no dispone de las respuestas de afrontamiento adecuadas puede aparecer un trastorno del eje I, es decir, los trastornos de  personalidad pueden predisponer a la aparición de un trastorno del eje I.

Un segundo modelo el de complicación indican que cuando un trastorno del eje I permanece de forma prolongada en el sujeto pueden producirse cambios en la personalidad, en este caso serían los trastornos de eje I los que predispondrían a los cambios de la personalidad en la medida que pueden cambiar el concepto de Si mismo y las expectativas de autoeficacia del individuo.

El tercer modelo es el de patoplasia que señala la importancia de la personalidad como productora de cambios en el desarrollo de un trastorno del eje I, aunque ésta no esté inicialmente implicada y no predisponga al desarrollo del trastorno. No obstante durante el curso del trastorno, éste se encauza por medio de determinadas características de la personalidad.

Por último, el modelo de espectro sugiere que los trastornos de la personalidad y los del eje I pueden concebirse como un continuum que parten del mismo sustrato constitucional.

Millon T. y Davis R.(1998, 2001) sobre la base del modelo de vulnerabilidad, establecen una relación directa entre los trastornos de la personalidad (eje II), los síndromes clínicos (eje I), y los problemas psicosociales y ambientales (eje IV), estableciendo un paralelismo con la personalidad  y el sistema inmunitario como estilos de afrontamiento,  los síntomas clínicos  (p.ej. ansiedad, depresión ) como manifestaciones de una enfermedad (fiebre, tos), y los estresores psicológicos y sociales serían análogos a los agentes infecciosos. 

Esta relación entre distintos ejes, también se analiza en el sistema multiaxial del DSM, estableciéndose 5 ejes diferentes (Eje I: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica, Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental, Eje III: Enfermedades médicas, Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales, Eje V: Evaluación de la  actividad global), siendo un sistema muy adecuado “... para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico” (DSM-IV-TR, 2002, pág 31).

La distinción entre los ejes aunque es de gran ayuda  para la clasificación y diagnóstico, a veces resulta una tarea complicada ya que existen características comunes entre los prototipos del eje I y los trastornos del eje II , Choca y Van Denburg (1998), Hirschfeld (1993).

Existe una extensa bibliografía referente a la comorbilidad entre los  ejes I y II, si bien, se irán examinando exhaustivamente en cada uno de los apartados que analiza de forma independiente cada uno de los trastornos de la personalidad, aunque también es importante señalar que no sólo existe un diagnóstico único de  trastorno de la personalidad sino que en muchos casos el sujeto puede  presentar un   perfil  en el que concurren varios trastornos de la personalidad (Choca, J.P., Van Denburg, E., 1998; Ellis,T.E., Rudd,MD, y cols.1996; Retzlaff,P., Ofman, P.y cols. 1994; Lorr, M. y Strack, S.,1990; Marinangeli, M.G. y cols., 2000)  y como consecuencia se pueden analizar estos perfiles “múltiples” respecto al eje I.  Por ejemplo, Ellis,T.E. y col.(1996) analizan distintos perfiles de personalidad en pacientes externos con riesgo suicida y llegan a diferenciar cuatro perfiles diferentes; a) negativista-fóbico-esquizoide; b) fóbico-dependiente-negativista; c) antisocial y; d) histriónico-narcisista, no hallándose diferencias en cuanto a aspectos demográficos o de inteligencia, pero si encontraron diferencias significativas en la severidad de los síntomas depresivos, desesperanza, ansiedad o abuso de alcohol.

            Skoldo,A.E. y cols. (1995) manifiestan, cómo sujetos con trastornos de ansiedad asociados a trastornos de la personalidad se caracterizan por una cronicidad y bajos niveles de funcionalidad comparados con sujetos con ansiedad sin trastornos de la personalidad asociados.

Una revisión realizada por Corruble y cols (1996)  muestra la relevancia en aspectos clínicos, terapéuticos y de pronóstico en la asociación entre la depresión mayor y trastornos de la personalidad. En esta revisión los autores encuentran que entre el 20% y el 50% de pacientes internos y entre un 50% y un 85% de pacientes externos diagnosticados de depresión mayor cursan con un trastorno de personalidad. Así por ejemplo los más representativos son los trastornos límites (entre un 10 y un 30%), trastorno histriónico (entre un 2 y un 20%), trastorno compulsivo de personalidad (entre un 0 y un 20%) y el trastorno esquizotípico (entre un 0 y un 20%), si bien también indican la prevalencia baja de otros trastornos, a saber: trastorno narcisista y paranoide de personalidad  (menos del 5%) y antisocial (entre el 0 y el 10%)

En esta línea, Kool  y cols (2000) también  indican que los trastornos de personalidad son mucho más comunes entre pacientes con trastornos depresivos y/o distimia, que en sujetos normales. En su estudio con 211 pacientes diagnosticados de depresión mayor encontraron que aproximadamente el 60 % de los sujetos presentaba uno o más trastornos de la personalidad. También Devanand y cols (2000) en un estudio con personas mayores (igual o mayor de 60 años y n = 76) con trastorno distímico señalan que diferentes trastornos de personalidad estaban presentes en un 31,2% de los sujetos siendo el trastorno compulsivo y fóbico de personalidad los mas frecuentes (17,1 % y 11,8% respectivamente).

Turley y cols (1992) en una investigación con 21 pacientes diagnosticados de trastorno bipolar  y usando el MCM-II, llegaron a la conclusión que los diagnósticos de trastornos de la personalidad  que puntuaban más altos eran los trastornos narcisista, antisocial e histriónico.

Un estudio sobre los trastornos de la personalidad premórbida en pacientes esquizofrénicos indican que un 85% presentan trastornos de personalidad, siendo los más frecuentes el TP evitativo (32,5%), el TP esquizoide (27,5%), TP paranoide (20%), TP dependiente (20%) y esquizotípico (12,5%), si bien en la mayoría de los pacientes se pudieron diagnosticar de manera simultanea dos o más TP (47,5%), siendo la combinación más frecuente evitativo-esquizoide-esquizotípico (Rodríguez y González, 2000). En esta línea se puede observar cómo tanto el TP esquizoide y el TP esquizotípico puede ser considerado como parte del espectro de la esquizofrenia (Sass y Jüneman, 2001).

Es interesante destacar, respecto a la frecuencia de aparición de los trastornos de la personalidad respecto al sexo, cómo algunos trastornos de personalidad son más frecuente en varones (esquizoide, antisocial, narcisista y obsesivo compulsivo), otros lo son en mujeres (límite, histriónico y dependencia) y otros están distribuidos aproximadamente por igual (evitativo),  Pérez, A. (2004)

            Por último, como indican Quiroga y Errasti (2001), haciendo referencia a T. Millon, en cuanto a la comorbilidad entre trastornos de la personalidad y síndromes clínicos, debe tenerse en cuenta que son los mismos los trastornos-estilos de la personalidad el eje central de la psicopatología, de forma que (pág. 11): “los TTPP serían el origen y el contexto de los síndromes clínicos, cuyo sentido último vendría dado precisamente por la personalidad en la que aparecen, bien como agudización más o menos novedosa de sus características ya problemáticas previas en cuanto que permanentes, bien como efecto colateral de las vulnerabilidades de la personalidad del paciente. Considerándolos de esa forma, los TTPP serían algo más que una mera «comorbilidad» de los síndromes clínicos.



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Modelo evolutivo de Theodore Millon

En 1969 y posteriores revisiones (Millon, 1977,1981,1985, 1986a,1986b), hasta la década de los 90, Theodore Millon, sobre su teoría del aprendizaje biosocial, reformulada posteriormente en el modelo evolutivo, establece dos dimensiones básicas para la deducción y coordinación de los síndromes de la personalidad, estas  dimensiones son a) activo-pasivo y b) sujeto-objeto (independiente, dependiente, ambivalente y desvinculado) obteniendo 8 patrones de afrontamiento básicos relacionados con los trastornos de personalidad que incluía el DSM-III, la clasificación psiquiátrica entonces vigente  (tabla 3) .

Tabla 3

	INDEPENDIENTE	DEPENDIENTE	AMBIVALENTE	DESVINCULADO
ACTIVO	Antisocial	Histriónico	Pasivo-agresivo	Evitador
PASIVO	Narcisista	Dependiente	Compulsivo	Esquizoide

Posteriormente en 1990,  T. Millon redefine su modelo de la personalidad  y sus trastornos, reflejando un cambio en cuanto a la reevaluación de las características más profundas y latentes del ser humano, llegando a la conclusión que los principios y procesos de la evolución eran esencialmente universales y se podían yuxtaponer a otras leyes para explicarlos, aunque se expresaran de distintas formas como es en la física, la química,  la psicología y sobre todo la biología. 

Millon (1998)  considera que hay que analizar la configuración de la personalidad como un proceso de desarrollo en el que influyen tanto variables biológicas como ambientales. Y que, fruto de esta interacción, podemos explicar tanto la normalidad como la patología.

Para entender este punto de vista evolutivo-ecológico hay que basarse en que el individuo tiene que pasar por cuatro “etapas” y desarrollar una serie de “tareas” adaptativas para desenvolverse de forma adecuada en la vida y que son aplicables a todo organismo vivo como un sistema biopsicosocial, teniendo en cuenta que cada etapa va asociada a una polaridad o bipolaridad que confiere contenido al sistema. Estas fases adaptativas y sus respectivas polaridades son:

            1.- Existencia (placer-dolor),

            2.- Adaptación (activo- pasivo),

            3.- Replicación (Sí mismo- otros) y

            4.- Abstracción  (pensamiento- sentimiento)

El individuo dentro de la polaridad placer-dolor, tendería hacia los acontecimientos que pueden suponerle un refuerzo positivo (placer), o por el contrario realiza conductas de tipo escape y evitación hacia los estímulos aversivos que refuerzan negativamente (dolor).

La polaridad activo-pasivo dentro de la fase de existencia, se refiere a si el sujeto es capaz de tomar  iniciativa para configurar los acontecimientos que le rodean o es reactivo a estos. Así, hay sujetos activos, que serían aquellos capaces de resolver y emprender acciones para controlar las circunstancias de su entorno, y pasivos, que esperan que las cosas sigan su curso y presentando una apariencia de inactividad, carencia de ambición y persistencia, y manteniendo una actitud de resignación.

El individuo  en la polaridad Sí mismo-otros,  puede obtener refuerzo dentro de las acciones  orientadas hacia la consecución del Sí mismo configurando su propia vida en función de sus propios deseos y necesidades o, por el contrario, dedicarse al apoyo y bienestar de los demás. En esta polaridad  existen cuatro variantes diferentes:

a)      Dependientes (individuos con una alta necesidad de apoyo y atención, si se le priva de afecto y cuidado experimentan un acusado malestar, tristeza y ansiedad)

b)      Independientes (individuos que tienen confía en sí mismo, maximizan el placer y minimizan el dolor si depende más de sí mismo que de los otros)

c)      Ambivalentes (individuos que no están seguros de qué camino tomar, estando en permanente conflicto sobre si depender de sí mismo o de los otros)

d)      Desvinculados (individuos incapaces de experimentar recompensas procedentes ni de él mismo ni de los demás, oscilando entre aislamiento social y conductas.

      Por último, en la polaridad pensamiento-sentimiento, con sus capacidades para pensar, sentir, evaluar y planear, el individuo llega a integrar sus pensamientos y sentimientos estableciendo su propio criterio y controlando su destino

      Varias investigaciones ponen de manifiesto la utilidad de las polaridades (placer-dolor, activo- pasivo y Sí mismo- otros) de la teoría de Millon, para entender la personalidad. (Strack y cols., 1992; Picus y Wiggins, 1990).

            Estas   cuatro etapas y tareas adaptativas van unidas a otras cuatro del desarrollo evolutivo y neuropsicológico del individuo, a saber:

            Etapa 1.- Fijación sensorial: se establece la polaridad potenciación de la vida (placer) – perseveración de la vida (dolor) y se desarrollan las capacidades sensoriales y los comportamientos de apego.

            Etapa 2.- Autonomía sensoriomotora: donde se estable la polaridad acomodación ecológica (pasiva) – modificación ecológica (activa) y se desarrollan las capacidades sensoriomotoras y el comportamiento autónomo.

            Etapa 3.- Identidad puberal genérica: se establece la polaridad propagación de la especie (otros) – propagación individual (Sí mismos) y se desarrolla la maduración puberal y la identidad genérica.

            Etapa 4.- Integración intracortical: se establece la polaridad razonamiento intelectual (pensamiento) – resonancia afectiva (sentimiento) y a su vez se desarrollan  las capacidades intracorticales y los procesos de integración.

De esta forma, desde el punto ecológico y desde una perspectiva evolutiva, el individuo  va desarrollando un conjunto de esquemas, de reglas, de formas de procesar la información creándose un sistema que en el caso de los trastornos de la personalidad  se conciben como estilos problemáticos de adaptación humana, y como el mismo Millon (1998) escribe en el prefacio de su libro Trastornos de la Personalidad. Mas allá del DSM-IV:”... representan individuos curiosos y a menudo únicos cuyas estructura constitucional y experiencias vitales tempranas no sólo han dirigido erradamente su desarrollo, sino que también han construido un sentido de Sí mismos insatisfactorio, una forma problemática de expresar los pensamientos y sentimientos, así como una manera deficitaria de comportarse y relacionarse con los demás. Cada uno de los tipos “clásicos” de personalidad, así como sus subvariantes, nos demuestran la complejidad de las estructuras y los estilos que nos hacen ser las personas que somos”.

Existen tres características fundamentales en los trastornos de la personalidad como fuente de aprendizaje patogénico. La primera de ellas es que los trastornos de la personalidad tienden a presentar una estabilidad frágil, o una carencia de capacidad de adaptación, en condiciones de estrés. Los individuos, por regla general, disponen de varias y flexibles modalidades de afrontamiento ante situaciones de estrés, y ante éstas, si una no le funciona puede recurrir a otra y así sucesivamente. Pero en los individuos con trastornos de la personalidad la tendencia es a repetir, con mínimas variaciones, las mismas estrategias, estableciéndose un círculo vicioso de intento-fracaso, que a su vez lleva a un aumento de los niveles de estrés, amplificando la vulnerabilidad del individuo y perpetuando percepciones distorsionadas de la realidad social.

La segunda es los individuos normales tienden a flexibilizar sus conductas y comportamientos ante situaciones que así lo demanden, no siendo así en los individuos con un trastorno de la personalidad que conservan una inflexibilidad desde el punto de vista adaptativo y mantienen una rigidez e intensidad de sus propios rasgos ante las demandas del entorno, produciéndose una situación de crisis cuando el entorno no puede adaptarse a sus circunstancias y consecuentemente pierde la oportunidad de aprender estrategias nuevas y más adaptativas.

La tercera es derivada de las otras dos características que como se apuntaba en la primera, el individuo tiende a establecer un círculo vicioso de repertorios conductuales fallidos, perdiendo oportunidades de nuevos aprendizajes que a su vez provocan nuevos problemas e igualmente continúan replicando las mismas estrategias desadaptativas fallidas con mínimas variaciones. Millon (1969), Millon,T. y Everly,G.S. (1994), Millon,T. y Davis, R.(1998,2001).

De esta forma, los aprendizajes tempranos son de suma importancia para determinar patrones de comportamiento a lo largo de la vida del individuo, si bien, como señala el propio Millon (1998),”hasta hace poco la continuidad también existía en los seres humanos. Así, si el padre de un niño era granjero, el niño aprendía cómo desenvolverse en un medio donde la agricultura era la ocupación primaria y más importante. ...  En estos momentos iniciales, el entorno del niño, sus valores, creencias y hábitos eran probablemente los mismos que los de sus antecesores; de forma parecida, estas actitudes se correspondían con las que compartían la mayoría de la comunidad en la edad adulta y, a la vez, con lo que probablemente iba a experimentar también la progenie. ... Sin embargo, en las últimas décadas los aprendizajes de la infancia suelen ser poco aplicables y adecuados cuando operan en la familia, los vecinos y las sociedades de adultos” (pág. 127).

Estos aprendizajes tempranos están unidos a una serie de procesos para dar continuidad al comportamiento, pudiéndose agrupar en tres categorías: resistencia a la extinción, refuerzo social y autoperpetuación. Cada una de las cuales se apoyan en distintos tipos de aprendizajes.

a)      Resistencia a la extinción: se basan en el aprendizaje presimbólico, en el aprendizaje aleatorio y aprendizaje generalizado.

b)      Refuerzo social: se sustenta sobre las experiencias repetitivas, el refuerzo recíproco y los estereotipos sociales.

c)      Autoperpetuación: se mantiene mediante la constricción protectora (maniobras protectoras que el individuo realiza para disminuir la probabilidad de que experiencias perturbadoras ocurran en el futuro), distorsión perceptiva y cognitiva, generalización del comportamiento y compulsión de repetición.

      Continuando en esta línea, no podemos olvidar la importancia que desde en punto de vista evolutivo-ecológico se le da a las influencias socioculturales. Evolutivamente los niños van adaptándose a un proceso de socialización por el que van aprendiendo a regular o sustituir comportamientos derivados de los aprendizajes anteriores para adaptarlos a las reglas y prácticas de su grupo.

      En la cita de Millon anteriormente expuesta, vemos como estamos en una sociedad cambiante y que la adaptación al medio es cada vez más difícil, por lo que no es raro que muchos patrones patológico que se observan  son atribuibles a condiciones peculiares de la vida contemporánea, entre las que destacan la lucha por el logro y competición, normas sociales inestables y contradictorias, y la desintegración de creencias y objetivos reguladores (Millon, 1998).

      En la siguiente tabla aparecen reflejados de forma resumida el modelo de la polaridad y estilos y trastornos de la personalidad derivados (Millon y Davis, 2001)

Tabla 5

	Objetivo existencial		Estrategias de replicación
	Mejoría de la   vida	Perseveración de la  vida	Propagación reproductiva			Cuidados reproductivos
Polaridad	Placer – Dolor		Sí mismo – Otros
Deficiencia, desequilibrio o conflicto	Placer (bajo) Dolor (bajo o alto)	Placer Dolor (inversión)	Sí mismo (bajo) Otros (alto)	Sí mismo (alto) Otros (bajo)			Sí mismo-Otros (inversión)
Modo adaptativo	TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Pasivo: Acomodación	Aislamiento Esquizoide Depresivo	Complacencia Masoquista	Aquiescencia Dependiente		Afirmación Narcisista		Conformismo Obsesivo-compulsivo
Activo: modificación	Duda Por evitación	Control Sádico	Huida-escape Histriónico		Disidencia Antisocial		Queja Negativista
Patología estructural	Esquizotípico	Límite, Paranoide	Límite		Paranoide		Límite, Paranoide

Las características diagnósticas de los trastornos de la personalidad son distinguibles dependiendo del nivel de los datos que representan que, según Millon, habría que distinguir entre los datos obtenidos a nivel comportamental, fenomenológico, intrapsíquico y biofísico, que a su vez reflejan las corrientes históricas que han caracterizado el estudio de la psicopatología. A su vez se han organizado sistemáticamente dividiéndolas en atributos funcionales  y atributos estructurales (ver tabla 6).

Los atributos funcionales se entienden como aquellas características del individuo que representan procesos dinámicos entre el mundo intrapsíquico, el Sí mismo individual y el entorno psicosocial y se traducen como formas de expresión de acciones reguladoras, entre las que se encuentran; comportamientos observables, comportamientos interpersonales, estilos cognitivos y mecanismos de defensa.

Por el contrario los atributos estructurales “representan un entramado profundo y relativamente estable de recuerdos, actitudes, necesidades, temores y conflictos, que dirigen la experiencia y trasforman la naturaleza de los acontecimientos vitales” (Millon T. y Davis R., 1998, pág 153). Entre los atributos estructurales encontramos la autoimagen, las representaciones objetales, la organización morfológica y el estado de ánimo o temperamento.

Tabla 6

Ámbitos Funcionales	Ámbitos Estructurales
Nivel comportamental:
Comportamiento observable Comportamiento interpersonal
Nivel Fenomenológico:
Estilo cognitivo	Autoimagen Representaciones objetales
Nivel Intrapsíquico
Mecanismos de defensa	Organización morfológica
Nivel Biofísico
	Estados de ánimo/temperamento

Si relacionamos los diferentes ámbitos  funcionales y estructurales con los trastornos de la personalidad, se pueden observar la expresión que mejor capta el estilo de personalidad en cuestión. Millon T. y Davis R. (1998, 2001)

Para concluir, baste señalar que “... nuestro conocimiento creciente del carácter multideterminante  y circular de la patogenia, así como de las secuencias de desarrollo a través de las que se gesta, debe impedir que caigamos en la simplificaciones que han conducido a los primeros teóricos a atribuir la patología de la personalidad a factores simples. Son posibles innumerables vías patogénicas y los elementos causales están tan entremezclados que debemos planear nuestras estrategias de investigación para desenmarañar no sólo los determinantes aislados, sino su convergencia, su interacción y su continuidad.” Millon (1998, pág. 138-139).

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Modelo cognitivo de Beck y Freeman

Según Beck y Freeman (1995) los trastornos de la personalidad pueden considerarse en términos de vectores, observándose estas estrategias interpersonales en función del modo como los diversos tipos de personalidad se relacionan y actúan con las otras personas y, el modo como usan el espacio interpersonal,..., estos vectores pueden considerarse las manifestaciones visibles de estrategias interpersonales  específicas asociadas con trastornos específicos de la personalidad.... Estas pautas pueden ser disfuncionales,... cuando (1) conducen a problemas que causan sufrimiento en el paciente o (2) a dificultades con otras personas o con la sociedad.  Si bien , los autores también indican que no sólo se dan en estos dos casos sino también se caracterizan por una constelación de creencias y actitudes, afectos y estrategias (pág. 79-80), y que aunque éstos fenómenos (pensamientos, sentimientos y deseos) puedan pasar fugazmente por nuestra conciencia, sus estructuras subyacentes son relativamente estables y persistentes.

El concepto de esquema tiene una gran importancia a la hora de comprender este modelo, definiéndose como el conjunto de  estructuras que integran y adscriben significados a los hechos.. Se pueden diferenciar en cuanto a contenido; relaciones personales (actitudes respecto de uno mismo o los demás) o impersonales (p.ej. objetos inanimados), siendo a su vez concretos o abstractos. También pueden tener cualidades estructurales como amplitud (reducidos, discretos o amplios), la flexibilidad o rigidez (capacidad para la modificación) y la densidad (preeminencia relativa en la organización cognitiva). Otras cualidades pueden ser su nivel de activación en un momento dado (valencia), pudiendo estar en un continuo entre latente e hipervalente.

Pero si nos referimos concretamente al campo de la psicopatología el término se aplica a estructuras con un contenido idiosincrático altamente personalizado y así cuando son hipervalentes desplazan y probablemente inhiben a otros que podrían ser más adaptativos o apropiados,..., introduciendo una tendenciosidad en el procesamiento de la información (pág 69). Beck y Freeman (1995). Así las creencias están organizadas en una jerarquía que les asignan en los niveles sucesivos significados cada vez más complejos. Cuando existe una distorsión de la interpretación y la conducta consecuente aparecen las llamadas creencias disfuncionales que hacen que las personas procesen los datos sobre sí misma y los demás de forma errónea.

Los autores cognitivos Beck y Freeman (1995) indican que en el mantenimiento y movilización de las estrategias cognitivas, tiene un papel fundamental el afecto relacionado con los centros de placer-dolor, unidos a su vez con las estrategias de supervivencia y reproducción que pueden operar, en parte, con los primeros.

Dentro de la teoría cognitiva se denomina estrategia a características tradicionalmente denominadas rasgos de personalidad o pautas de conductas, y más concretamente como formas de conductas programada destinadas a servir a metas biológicas (pág.58): la supervivencia (como capacidad adaptativa) y la reproducción (como eficacia reproductiva). Al existir ciertos tipo de temperamentos y pautas conductuales relativamente estables desde el nacimiento (Kagan, 1989), los autores cognitivos consideran estas características innatas como tendencias que la experiencia puede acentuar o atenuar pudiéndose establecer un ciclo continuo de refuerzo recíproco con las pautas de otras personas significativas.

Los individuos poseen un sistema interno de control dividido entre las relacionadas con la autorregulación (autoobservación, autoevaluación, autopercepción, las advertencias y las autoinstrucciones) (Beck, 1976)   y las involucradas con el ambiente externo. Estas funciones de autorregulación tienen que ver con la forma de comunicarse consigo mismo. La autopercepción representa la observación de sí mismo y la autoevaluación implica formular juicios sobre el propio valor.

Desde esta teoría el paso que se da para diferenciar entre tipos de personalidad y trastornos de la personalidad se basa en la tenencia de autoconceptos o autoesquemas (conjunto de autoevaluaciones y autoinstruciones estructuralmente más profundas) exageradamente negativos.

Otro elemento importante en la concepción de los trastornos de la personalidad es la presencia de pautas hipertrofiadas o hiperdesarrolladas e infradesarrolladas, ya que, por ejemplo, ciertas estrategias hipertrofiadas pueden derivar o compensar un tipo específico de autoconcepto y ser una respuesta a particulares experiencias del desarrollo, siendo la predisposición genética la que pueda favorecer la tendencia hacia una pauta , pudiendo debilitar el desarrollo de otras conductas adaptativas.

Las principales características de los diferentes trastornos de la personalidad, se irán exponiendo de forma independiente en cada uno de los apartados que corresponda. Igualmente las creencias básicas de estos trastornos (aspectos fundamentales para el trastorno y tratamiento según este modelo) aparecerán reflejadas en los mismos apartados.

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Modelo psicobiológico de Cloninger

A final de la década de los ochenta Cloninger  crea un modelo tridimensional de la personalidad partiendo de dos conceptos fundamentales; temperamento y carácter. Cloninger y cols. en 1993 aumenta las dimensiones anteriores proponiendo un modelo tetradimensional para explicar la presencia de distintos tipos de personalidad. El modelo se basa en la existencia de cuatro dimensiones temperamentales de origen genético-biológico y de tres dimensiones del carácter relacionado con el aprendizaje y el ambiente. Estas dimensiones pueden presentar diferentes combinaciones en la personas presentando a su vez la organización funcional que subyace a la personalidad de éstas.

Las dimensiones temperamentales son: a) búsqueda de novedades (determina la actividad exploratoria), b) evitación del peligro (condiciona la evitación de situaciones amenazantes, c) dependencia del refuerzo (modula la conducta de aceptación y aprobación del entorno) y d) persistencia (la tendencia a repetir conductas reforzadas positivamente). Las tres dimensiones que describen los aspectos caracteriales son: a) auto-directividad (habilidad de individuo para controlar, regular y adaptar su conducta ajustándose a suna situación de acuerdo con sus metas y valores), b) cooperatividad (capacidad de aceptar e identificarse con otras personas, y c) y auto-transcendencia (aceptación, identificación o unión espiritual con la naturaleza y su origen),  Mateos y cols. (2001).

A nivel psicobiológico la búsqueda de novedades depende de la actividad basal del sistema dopaminergico, la evitación del peligro de la actividad en el sistema serotoninérgico, la dependencia del refuerzo de la oxitocina y la persistencia están en función de una actividad basal noradrenérgica.  La distribución desequilibrada de las dimensiones daría lugar a los trastornos de la personalidad (Carrasco y Díaz, 1997).

            López (2004) indica que las características de las dimensiones del temperamento son: heredables, que tienen un substrato neurobiológico localizado en el sistema límbico y no son modificables por el aprendizaje.

Mateos y cols. (2001) indican respecto al modelo de Cloninger, que lo que diferencia la personalidad de los individuos son los distintos sistemas adaptativos que participan en la recepción, el procesamiento, y el almacenamiento de la información que reciben a partir de la experiencia, es decir en la línea de Allport definiría la personalidad como la organización dinámica de aquellos sistemas psico-físicos que determinan la adaptación individual al ambiente.

Para describir y diagnosticar las variantes de la personalidad se basa en las diferencias que presentan cada una de las dimensiones estableciéndose dos polos de cada dimensión. Así los polos de alta vs baja búsqueda de la novedad nos indicarían a) una frecuente búsqueda exploratoria emocionante e intolerancia hacia la rutina familiar vs resistencias a los cambios, b) quebrantador de las reglas vs alta disciplina, c) excitable y con cambios bruscos de temperamento vs temperamento lento, d) actúa de forma inmediata, impersistente, distraido vs reflexión metódica, planificador, e) dramatiza frecuentemente, habla mas que escucha vs habilidad restringida de dramatizar, prefiere escuchar más que hablar, f) depilfarra dinero vs ahorra dinero.

Los polos alta vs baja en la dimensión evitación del daño nos da a entender; a) frecuente preocupación anticipatoria y aprensión inhibitoria vs falta de preocupación o inhibición, b) timidez vs falta de inhibición, c) preferencia por poca actividad vs preferencia de estimulación a través de actividades de riesgo, d) pesimismo vs optimismo, e ) fácilmente fatigable vs altos niveles de energia, f) adaptación lenta hacia el cambio vs adaptación y recuperación rápida.

Y por último los polos altos y bajos respecto a la dependencia de la recompensa, expresa: a) vulnerabilidad social vs indiferencia social, b) necesidad de aprobación vs no conformista e independiente, c) altamente compasivo y explotado vs indiferencia ante sentimiento social, d) autoexigencia alta vs falta de laboriosidad e iniciativa, e) perseverancia marcada en conductas recompensadas vs finalización rápida de actividades que no son gratificantes, f) excesiva búsqueda de recompensa en respuesta al rechazo o frustración vs alianza cínica social y preferencia por estar solo.

            López (2004) indica respecto a la dimensión del carácter de Cloninger que se modifican a lo largo de la vida del sujeto, maduran a lo largo de la etapa adulta y que influyen tanto en las actitudes voluntarias como en la efectividad personal y social.
Por una parte, la autodirección, reflejaría el grado de aceptación de la propia realidad, conocimiento de los propios recursos y capacidad madura de utilizarlos. La cooperación, valoraría la buena adaptación interpersonal y la capacidad de considerarse parte integral de la humanidad y, por último, la autotrascendencia, que sería la dimensión espiritual del individuo, sintiéndose parte de un todo superior.

Las distintas características  de los diferentes trastornos de la personalidad según el modelo de Cloninger, se expondrán en cada uno de los apartados.


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Modelos explicativos de los trastornos de la personalidad

En este apartado se describirán tres modelos que, desde mi punto de vista, son los más relevantes para la comprensión de los trastornos de la personalidad. Estos modelos son: el modelo psicobiológico de Cloninger, el modelo cognitivo de Beck y Freeman y, por último, el enfoque más integrador,  el modelo evolutivo de T. Millon. 



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Fundamentos Neurobiológicos

Existen una serie de modelos dimensionales de la personalidad que se han ido desarrollando para explicar las relaciones existentes entre las posibles alteraciones cerebrales y  los trastornos de la personalidad. Entre estos modelos cabe destacar las aportaciones de Eysenck, Cloninger, Zuckerman y por último las de Siever y Davis.

            Carrasco y Díaz (2003) señalan una serie de marcadores biológicos que permiten agrupar a los distintos trastornos de la personalidad, a saber: indicadores biológicos de los rasgos cognitivos, indicadores biológicos del rasgo exploratorio, indicadores biológicos del rasgo afectivo, indicadores biológicos del rasgo impulsivo e indicadores biológicos de los rasgos ansiosos. Estos indicadores serán los que se expondrán a continuación.

a)      Indicadores biológicos de los rasgos cognitivos: aspectos de los procesos básicos cognitivos como la capacidad de atención, la capacidad de discriminación entre los estímulos-conceptos y organizarlos adecuadamente para, posteriormente, dotarlos emocionalmente, parece estar relacionados con la actividad dopaminérgica de los lóbulos frontales. Aquellos sujetos que tienen una disfunción en esta área, presentan una alteración en su personalidad. Esta alteración estaría presente en los trastornos de la personalidad esquizoide, esquizotípico, límite y antisocial.

b)      Indicadores biológicos del rasgo exploratorio: este rasgo está relacionado con conductas como la sociabilidad, la tendencia a la acción, a la escasa reflexión y evitación de la monotonía y a la necesidad de estímulos excitantes y novedosos. La noradrenalina  (que regula el nivel de arousal) y la dopamina (que regula la actividad psicomotriz) son los marcadores biológicos más consistentes de ésta dimensión. Esta alteración estaría presente  en los trastornos de la personalidad límite, histriónico y antisocial.

c)      Indicadores biológicos del rasgo afectivo: se refiere a la capacidad de manipular el entorno con la finalidad de evitar el desequilibrio afectivo unido a la vulnerabilidad afectiva basal de cada sujeto sería lo que determina la estabilidad anímica de cada sujeto. Serían la hiperactividad colinérgica, la hiperactividad noradrenérgica y la hipoactividad serotoninérgica las que estarían presentes en trastornos de la personalidad como el límite y el histriónico.

d)      Indicadores biológicos del rasgo impulsivo: este indicador valora la capacidad y el grado de control sobre la propia conducta y los impulsos puede verse alterada en forma de intentos de suicidio, acceso de ira o abusos de sustancias. Sería la hipoactividad serotoninérgica, alteraciones epileptiformes e hiperactividad dopaminérgica subcortical,  las que determinarían la presencia de los trastornos de la personalidad límite, histriónico y antisocial.

e)      Indicadores biológicos de los rasgos ansiosos: este indicador está presente en conductas de inhibición y evitación en respuestas de peligro, así como en actitudes de contención y control excesivas. Sería la hiperactividad del receptor serotoninérgico postsináptico las que darían lugar a la afectación clínica de los trastornos de la personalidad por evitación, por dependencia y el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad.

           

            En los apartados siguientes se expondrán el modelo psicobiológico de la personalidad de Cloninger primero una aproximación general a su teoría para posteriormente ir analizando cada uno de los trastornos de la personalidad de forma más específica. 

Dr José María Hernández. Psicólogo Clínico y Sexólogo. Clínica mensalud Plasencia. Cáceres. http://www.mensalud.es
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